原告：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、工作单位、住

址。单位作原告的，写明单位名称、所

在地址、法定代表人姓名、职务委托代理人；姓名、性别、年龄、工

作单位、职务、住址(如委托律师

的，只写姓名，××律师事务所)

　　被告：同上

　　请求事项事实和理由
　　

证据和证据来源，证人姓名和住址

　　                                                                              此致

        ____________人民法院

　　                                  　　   具状人__________(盖公章)

　　                        法定代表人___________________(签名或盖章)

　　                        委托代理人___________________(签名或盖章)


　　附：

　　1．本状副本___________份；  _________年______月______日

　　2．物证____________件；

　　3．书证____________件。