反诉人(本诉被告)：
　　
    被反诉人(本诉原告)：
　　
    反诉人就××一案，对被反诉人提起反诉。

　　反诉请求

　　事实与理由

　　

证据和证据来源，证人姓名和住址

　　                                 此致

       
             人民法院
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                          反诉人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                        年　　月　　日
　　
      附：1．本反诉状副本　　　份；

　　　　2．证据材料　　　份。