上诉人：

　　被上诉人：

　　上诉人因______________一案，不服______________人民法院______

年_____月_____日（　）　　字第__________号__________，现提出上

诉。

　　上诉请求：

　　上诉理由：





　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 此致



　　______________人民法院


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上诉人

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　 日



　　附：本上诉状副本___________份。